Por qué las personas mayores podrían no necesitar controlar tanto el azúcar en sangre

A estas alturas, Ora Larson reconoce lo que está sucediendo. “Siento como si temblaras por dentro”, dijo. “Estoy acelerada. Estoy ansiosa”. Si alguien le pregunta si le gustaría una ensalada para el almuerzo, no sabe cómo responder.

Ha tenido varios episodios similares este año y parece que están ocurriendo con más frecuencia.

“Se queda mirando fijamente y se pone gris y luego se confunde”, dijo su hija, Susan Larson, de 61 años. “Da mucho miedo”.

La hipoglucemia se produce cuando los niveles de azúcar en sangre, o glucosa, bajan demasiado; una lectura inferior a 70 miligramos por decilitro es una definición aceptada. Puede afectar a cualquier persona que utilice medicamentos para reducir la glucosa para controlar la afección.

Pero ocurre con mayor frecuencia en edades avanzadas. “Si usted ha sido diabético durante años, es probable que haya experimentado un episodio”, dijo el Dr. Sei Lee, geriatra de la Universidad de California en San Francisco, que investiga la diabetes en adultos mayores.

La Sra. Larson, de 85 años, padece diabetes tipo 2 desde hace décadas. Ahora, su endocrinólogo y su médico de cabecera temen que la hipoglucemia pueda provocar caídas, fracturas de huesos, arritmias cardíacas y daños cognitivos.

Ambos le han aconsejado que deje que su hemoglobina A1c, una medida del nivel promedio de glucosa en sangre durante varios meses, suba más del 7 por ciento. “Dicen: ‘No te preocupes demasiado por los niveles altos, queremos prevenir los niveles bajos’”, dijo la hija menor de Larson.

Pero su madre ha pasado 35 años trabajando para mantener un nivel de A1c por debajo del 7 por ciento, una recomendación común, el objetivo sobre el que la gente canta y baila en los comerciales farmacéuticos.

Se inyecta fielmente el medicamento que le recetaron, Victoza, unas tres veces por semana y cuida su dieta. Es la integrante de mayor edad de la clase Aqua for Arthritis en una piscina local en St. Paul, Minnesota.

Por eso, cuando sus médicos le recomendaron una A1c más alta, ella se resistió. “Creo que es un montón de tonterías”, dijo. “No tenía sentido para mí”.

“Recibió mucho apoyo y reconocimiento de sus médicos por controlar su diabetes y mantenerse al día con ella”, explicó su hija. “Siempre elogiaron su ‘control estricto’”.

“Para alguien que ha sido tan obediente todos estos años, es como si hubieran cambiado las reglas”.

De hecho, lo han hecho.

Hace más de una década, la Sociedad Estadounidense de Geriatría recomendó un nivel de hemoglobina A1c de 7,5 a 8 para la mayoría de los adultos mayores con diabetes, y de 8 a 9 por ciento para quienes padecían múltiples enfermedades crónicas y una expectativa de vida limitada. (La señora Larson, de avanzada edad, padece esclerosis múltiple e hipertensión).

Otras sociedades médicas y grupos de apoyo, incluida la Asociación Americana de Diabetes y la Sociedad de Endocrinología , también han revisado al alza sus directrices para los pacientes de mayor edad.

La relajación del tratamiento agresivo puede implicar suspender un medicamento, reducir una dosis o cambiar a otro, un enfoque llamado desintensificación.

La aparición de nuevos fármacos eficaces contra la diabetes (agonistas del receptor GLP-1, como Ozempic, e inhibidores de SGLT2, como Jardiance) ha alterado aún más el panorama. Algunos pacientes pueden sustituir estos medicamentos más seguros por otros más antiguos y riesgosos.

Pero los nuevos medicamentos también pueden complicar las decisiones, porque no todos los pacientes mayores pueden cambiar de medicamento y, en el caso de los que sí pueden, las compañías de seguro pueden resistirse a los altos precios de los nuevos medicamentos y negarles cobertura.

Así pues, la desintensificación continúa, aunque de forma demasiado gradual .

Por ejemplo, en un estudio de 2021 sobre beneficiarios de Medicare con diabetes , se analizó a pacientes que habían acudido a una sala de urgencias o habían sido hospitalizados debido a una hipoglucemia. Menos de la mitad había reducido la intensidad de sus regímenes de medicación en un plazo de 100 días.

“ Los residentes de hogares de ancianos son los que se meten en problemas”, dijo el Dr. Joseph Ouslander, geriatra de la Florida Atlantic University y editor en jefe de The Journal of the American Geriatrics Society.

Otro estudio de 2021 sobre hogares de ancianos de Ontario descubrió que más de la mitad de los residentes que tomaban medicamentos para la diabetes tipo 2 tenían niveles de A1c por debajo del 7 por ciento. Aquellos con mayor deterioro cognitivo estaban recibiendo un tratamiento más agresivo.

El Dr. Ouslander ha calculado, basándose en un estudio nacional , que aproximadamente 40.000 visitas a salas de emergencia anualmente fueron resultado del tratamiento excesivo de la diabetes en adultos mayores entre 2007 y 2011. Él cree que es probable que las cifras sean mucho más altas ahora .

Una breve introducción: la diabetes puede causar complicaciones tan graves (ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, pérdida de visión y audición, enfermedad renal crónica, amputaciones) que el llamado control estricto de la glucemia tiene sentido en la adultez temprana y la mediana edad.

Pero un control estricto, como cualquier tratamiento médico, requiere un período de tiempo antes de que se vean los resultados en forma de una mejoría de la salud. En el caso de la diabetes, es un período largo, probablemente de ocho a diez años.

Las personas mayores que ya padecen diversos problemas de salud pueden no vivir lo suficiente como para beneficiarse de un control estricto. “Era muy importante cuando uno tenía 50 años”, dijo el Dr. Lee. “Ahora, es menos importante”.

Los diabéticos mayores no siempre reciben con agrado esta noticia. “Pensé que estarían contentos”, dijo el Dr. Lee, pero se resisten. “Es casi como si estuviera tratando de quitarles algo”, agregó.

El riesgo de que un control estricto también desencadene hipoglucemia aumenta a medida que los pacientes envejecen.

Puede hacer que las personas suden, entren en pánico y se sientan fatigadas. Cuando la hipoglucemia es grave, “las personas pueden perder el conocimiento”, dijo el Dr. Scott Pilla, internista e investigador de diabetes en Johns Hopkins. “Pueden confundirse. Si están conduciendo, podrían tener un accidente”.

Incluso los eventos hipoglucémicos más leves “pueden convertirse en un problema de calidad de vida si ocurren con frecuencia”, causando ansiedad en los pacientes y posiblemente llevándolos a limitar sus actividades, agregó.

Los expertos señalan dos tipos de medicamentos más antiguos especialmente implicados en la hipoglucemia: la insulina y las sulfonilureas como la gliburida, la glipizida y la glimepirida.

Para las personas con diabetes tipo 1, cuyos cuerpos no pueden producir insulina, las inyecciones de la hormona siguen siendo esenciales. Pero el medicamento es “ampliamente reconocido como un fármaco peligroso” debido a su riesgo de hipoglucemia y debe ser controlado cuidadosamente, dijo el Dr. Lee.

Las sulfonilureas, añadió, “se utilizan cada vez menos” porque, aunque son menos riesgosas que la insulina, también causan hipoglucemia.

La gran mayoría de los adultos mayores con diabetes tienen el tipo 2, lo que les da más opciones. Pueden complementar el fármaco comúnmente recetado metformina con los fármacos más nuevos GLP-1 y SGLT2, que también tienen beneficios cardíacos y renales. Si es necesario, pueden agregar insulina a sus regímenes.

Sin embargo, entre las consecuencias más populares de los nuevos medicamentos está la pérdida de peso.

“En el caso de las personas mayores, si son frágiles y no son muy activas, no queremos que pierdan peso”, señaló el Dr. Pilla. Y tanto la metformina como los medicamentos GLP-1 y SGLT-2 pueden tener efectos secundarios gastrointestinales o genitourinarios.

Dan Marsh, un contable de 69 años de Media, Pensilvania, lleva 15 años tratando su diabetes tipo 2 inyectándose dos tipos de insulina al día. Cuando toma demasiada, dice, se despierta por la noche con “los malditos niveles bajos” y necesita comer y tomar pastillas de glucosa.

Sin embargo, su nivel de A1c sigue siendo alto y el año pasado los médicos le amputaron parte de un dedo del pie. Como toma muchos otros medicamentos para diversas afecciones, él y su médico han decidido no probar otros medicamentos para la diabetes.

“Sé que hay otras cosas, pero no hemos tomado ese camino”, dijo Marsh.

Con todas las nuevas opciones, incluidos los monitores continuos de glucosa, “hallar el tratamiento óptimo se está volviendo cada vez más difícil”, dijo el Dr. Pilla.

En resumidas cuentas, sin embargo, “las personas mayores sobreestiman el beneficio de reducir el azúcar en sangre y subestiman el riesgo de sus medicamentos”, dijo. A menudo, sus médicos no les han explicado cómo cambian las ventajas y desventajas con la edad y la acumulación de problemas de salud.

Ora Larson, que lleva consigo tabletas masticables de glucosa en caso de hipoglucemia (el jugo de fruta y las barras de chocolate también son antídotos populares), tiene la intención de hablar sobre su tratamiento de diabetes con sus médicos.

Es una buena idea. “El mayor factor de riesgo de hipoglucemia grave es haber tenido hipoglucemia antes”, dijo el Dr. Lee.

“Si tiene un episodio, debe tomarlo como una señal de advertencia. Es responsabilidad de su médico averiguar por qué sucedió esto y qué podemos hacer para que su nivel de azúcar en sangre no baje peligrosamente”.